Δείτε παρακάτω μέσα από ένα αληθινό παράδειγμα μιας διαβητικής ασθενούς που επισκέφθηκε πρόσφατα το ιατρείο, για μια τυπική προληπτική καρδιολογική εξέταση, την σημασία της καρδιολογικής εκτίμησης των διαβητικών ασθενών.

Η κα Μ.Κ. είναι μία γυναίκα 65 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ για τον οποίο λαμβάνει δισκία, μη καπνίστρια. Φέρει μαζί της το αποτέλεσμα ενός υπερήχου κοιλίας που είχε κάνει προ έτους όπου περιγράφεται φυσιολογικά η απεικόνιση των νεφρών, αλλά παρατηρείται λιπώδης διήθηση ήπατος. Έχει χρόνιο stress, και αυπνία. Ζει με τον σύζυγό της σε ορεινό χωριό, με λίγους κατοίκους. Έχει ύψος 1,65m και βάρος 80 κιλά. Ο πατέρας της έκανε τριπλό bypass στα 65 έτη, και η μητέρα της είχε αρτηριακή υπέρταση και “αρρυθμίες”. Ο αδερφός της είναι τώρα 68 ετών και πάσχει από “μεγαλοκαρδία”.
Πρόσφατα είχε απευθυνθεί στον παθολόγο της που την παρακολουθεί για τον διαβήτη, με καλή ρύθμισή του (Hba1c ή αλλιώς γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη= 6.5%) γιατί είχε παρατηρήσει αυξημένη αρτηριακή πίεση στην κατ’ οίκον μέτρηση.
Η κυρία αυτή ξεκίνησε αγωγή για την υπέρταση με δισκία και μέση συστολική πίεση (πριν λάβει το φάρμακο) ίση με 146mmHg. Στις πρόσφατες αιματολογικές εξετάσεις της έγινε έλεγχος για τα λιπίδια και έχει ολική χοληστερόλη =232mg/dl, ΗDL=54mg/dl, και LDL= 135mg/dl. Στην απλή γενική ούρων της δεν ανευρίσκεται λεύκωμα.
Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου με την εφαρμογή HeartScore
Για να δούμε πώς θα την εκτιμήσει ο υπολογιστής καρδιαγγειακού κινδύνου.
Στο site HeartScore επιλέγω αρχικά την περιοχή κινδύνου που ανήκει η χώρα μας, την "Moderate risk".

Στη συνέχεια, εμφανίζεται η παρακάτω φόρμα, όπου συμπληρώνουμε τα στοιχεία της ασθενούς Μ.Κ.:

Όταν είμαστε έτοιμοι, κάνουμε κλικ στο κουμπί με την ένδειξη "Calculate Risk".
Παρακάτω βλέπουμε το αποτέλεσμα για την ασθενή Μ.Κ.:

Η κα Μ.Κ. παρουσιάζει κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού συμβάντος τα επόμενα 10 έτη ίσο με 7%. Ανήκει επομένως σε ομάδα τουλάχιστον μετρίου καρδιαγγειακού κινδύνου.
Γιατί λέμε τουλάχιστον; διότι ακόμα δεν ελέγχθηκε με κλινική καρδιολογική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα ή υπερηχοκαρδιογράφημα, δεν έγινε διερεύνηση για βλάβη των νεφρών ή των οφθαλμών της, δεν έγινε απεικονιστικός έλεγχος καρωτίδων ή περιφερικών αρτηριών.
Στη συνέχεια η ασθενής εξετάστηκε διεξοδικά καρδιολογικά, όπως συστήνεται για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και στην περίπτωση της κας Μ.Κ. με μέτριο τουλάχιστον καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Η κα Μ.Κ. ερωτήθηκε για τυχόν συμπτώματα από το καρδιαγγειακό σύστημα: πόνος στον θώρακα, δύσπνοια στην προσπάθεια, αίσθημα παλμών, συγκοπτικά επεισόδια, πόνος στα άκρα κατά την βάδιση, μούδιασμα στα άκρα, μειωμένη όραση, διαταραχές στις κενώσεις, ορθοστατική υπόταση κ.ά. Δεν ανέφερε την παρουσία τέτοιων συμπτωμάτων.
Κατά την κλινική της εξέταση διαπιστώθηκε ήπιο διαστολικό φύσημα. Δεν διαπιστώθηκε φύσημα στην περιοχή ακρόασης των καρωτίδων, ούτε των περιφερικών αρτηριών.
Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα καταγράφηκε φλεβοκομβικός ρυθμός με αριστερό άξονα και μικρά αρνητικά κύματα T στο πλάγιο τοίχωμα.
H ασθενής υπεβλήθη σε υπερηχοκαρδιογράφημα όπου ανιχνεύτηκε εικόνα υπερτασικής καρδιοπάθειας, με διαστολική δυσλειτουργία, και μικρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας που οφειλόταν σε ήπια σκληρυντική εκφύλιση των πτυχών. Στην ανιούσα αορτή απεικονίστηκε εικόνα αθηρωματικών πλακών.
Τι σημαίνει όμως αυτό πρακτικά για εμάς; Ότι η ασθενής μας παρουσιάζει ήδη ήπιες αθηροσκληρωτικές βλάβες που οφείλονται στα βασικά νοσήματα από τα οποία πάσχει και θα πρέπει να εντατικοποιήσουμε την προσπάθειά μας να την προστατέψουμε.
Επομένως, αν και η κα. Μ.Κ. λαμβάνει ήδη αγωγή για τον διαβήτη και την πίεση, εμείς θα πρέπει να της επισημάνουμε τα ακόλουθα:
1. Η ασθενής είναι ανάγκη να λάβει οδηγία για φαρμακευτική αγωγή μείωσης της κακής χοληστερόλης LDL, με τιμή στόχο για την θεραπεία ίση με το μισό της τωρινής δηλαδή 135/2=62.5mg/dl. Μέχρι τώρα πίστευε ότι έπρεπε να κάνει λίγη δίαιτα.
2. Κάθε βήμα μετράει! Χρειάζεται να ενθαρρύνουμε κάθε προσπάθεια αύξησης της σωματικής δραστηριότητας: 10 λεπτά περπάτημα κάθε μέρα/ τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα, μαζί με ασκήσεις με αντιστάσεις 2 φορές την εβδομάδα.
3. Η ασθενής είναι ανάγκη να υιοθετήσει συγκεκριμένες διατροφικές συνήθειες, βασισμένες στην μεσογειακό πρότυπο (ελαιόλαδο, φυτικές ίνες, άπαχες πρωτεΐνες υψηλής ποιότητας, όχι κορεσμένα ζωικά λίπη) και περιορισμό της κατανάλωσης αλατιού και αλκοόλ. Ίσως χρειαστεί την βοήθεια ειδικού διατροφολόγου για τον σκοπό αυτό.
4. Η μείωση του σωματικού βάρους κατά 5-10% θα πρέπει να αποτελεί άμεση προτεραιότητά της. Κι εδώ η συμβολή του ειδικού διατροφολόγου θα είναι πολύτιμη.
5. Να καταγράψει σε ένα ημερολόγιο μετρήσεις αρτηριακής πίεσης που θα πραγματοποιήσει σε διάστημα 7 ημερών, πρωί και απόγευμα, πριν την λήψη του αντιυπερτασικού φαρμάκου. Στόχος μας είναι η "μεγάλη πίεση" 120-130mmHg και η "μικρή" 70-80mmHg. Αν δεν τον έχουμε επιτύχει θα πρέπει να τροποποιήσουμε την αγωγή της. Αν η ασθενής δεν μπορεί να κάνει την καταγραφή της πίεσης ή αμφιβάλλουμε ότι την εφαρμόζει σωστά, θα συστήσουμε τοποθέτηση holter πιέσεως.
6. Να τοποθετήσουμε ένα holter καταγραφής του καρδιακού ρυθμού για 48 ώρες, ώστε να αποκλείσουμε την παρουσία σιωπηλής κολπικής μαρμαρυγής, που είναι πολύ συχνή στα άτομα με διαβήτη και υπέρταση και οδηγεί σε εμφάνιση σοβαρών εγκεφαλικών επεισοδίων.
7. Η ασθενής παρουσιάζει διαταραχές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, για τις οποίες δεν γνωρίζουμε ξεκάθαρα αν οφείλονται σε σιωπηλή ισχαιμία του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς με διαβήτη πολύ συχνά δεν αντιλαμβάνονται την στηθάγχη ως αίσθημα πόνου, κι έτσι διαλάθουν της καρδιολογικής έγκαιρης θεραπείας. Είναι συνετό να αποκλείσουμε τέτοια διάγνωση, αρχικά με ένα σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, που αποτελεί εξέταση μη επεμβατική, ανώδυνη και χωρίς κίνδυνο επιπλοκών.
8. Να ενθαρρύνουμε τον θεράποντα διαβητολόγο να επιλέξει φαρμακευτική αγωγή για τον διαβήτη με καρδιοπροστατευτική δράση.
Τι κέρδισε τελικά η κα Μ.Κ. από την επίσκεψή της στον Καρδιολόγο;
Η κα Μ.Κ. αποδείχθηκε ότι δεν ήταν μια ασθενής με μια απλή διάγνωση διαβήτη και υπέρτασης "όπως όλες οι γυναίκες της ηλικίας της". Για την ακρίβεια κανείς μας δεν είναι ίδιος με όλους τους άλλους ανθρώπους της ηλικίας μας. Είμαστε ξεχωριστοί, και έτσι ξεχωριστά πρέπει να μας αντιμετωπίσουν οι γιατροί μας.
Έτσι, έχοντας σαν βάση ότι η ασθενής ανήκε σε ομάδα μετρίου καρδιαγγειακού κινδύνου, έπρεπε να εκτιμηθεί διεξοδικότερα. Η κα Μ.Κ. διαγνώστηκε με κολπική μαρμαρυγή. Αυτή η αρρυθμία καταγράφηκε το βράδυ στο holter που φορούσε στον ύπνο της και διήρκεσε σχεδόν 30 λεπτά. Φυσικά, η ασθενής δεν είχε αντιληφθεί τίποτα. Ξεκίνησε αγωγή με αντιπηκτικά φάρμακα από του στόματος και μείωσε έτσι σοβαρά τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο. Στο σπινθηρογράφημα δεν αναδείχθηκε εικόνα ισχαιμίας και αυτό είναι αρκετό για να γνωρίζουμε ότι δεν κινδυνεύει άμεσα από ένα σοβαρό έμφραγμα μυοκαρδίου.
Πλέον περπατά τρεις φορές την εβδομάδα για 40 λεπτά, και επιλέγει να φτιάχνει ψητό ψάρι τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα. Το καλοκαίρι ήρθε στο ιατρείο έχοντας χάσει ήδη 5 κιλά βάρους. Η καταγραφή της αρτηριακής πίεσής της στο σπίτι έδειξε πολύ καλή επίτευξη στόχων! (… Όταν όμως έμαθε στον άντρα της πώς να καταγράφει κι αυτός σωστά την πίεσή του, διαπίστωσε ότι τα φάρμακα του συζύγου της δεν τον κάλυπταν!)
Η χοληστερίνη της ρυθμίστηκε άψογα με την φαρμακευτική αγωγή μετά από 2 μήνες και μάλιστα σε επαναληπτικό υπέρηχο κοιλίας που έκανε για την απεικόνιση των νεφρών, όπως συστήνεται σε ασθενείς με διαβήτη, παρατηρήθηκε ότι στο συκώτι της η λιπώδης διήθηση είχε μειωθεί σημαντικά.
Σε έξι μήνες θα επανεκτιμηθεί με υπερηχοκαρδιογράφημα για να διαπιστώσουμε αν τα ευρήματα υπερτασικής καρδιοπάθειας επιμένουν, ή έχουν επιδεινωθεί, κι αν χρειάζεται άλλη διερεύνησή της και θεραπεία.
Ανά έτος θα πρέπει να υποβάλλεται σε οφθαλμολογικό έλεγχο, αιματολογικές εξετάσεις, γενική ούρων και υπέρηχο κοιλίας.
Η κα Μ.Κ. δεν ήταν μια ασθενής “όπως όλες οι άλλες”. Κανείς μας δεν είναι.